Questionnaire de demande de financement

Nom de l’organisme

Personne-ressource

No de téléphone

Adresse postale

Courriel

Aperçu du programme

Le Programme de subventions a pour but de contribuer à l’établissement de politiques en matière de justice pénale et à la prestation de services. Le financement ainsi accordé aux organismes bénévoles nationaux (OBN) leur permet de maintenir une structure nationale et d’assumer leurs dépenses de fonctionnement de base (salaires et avantages sociaux, loyer, traduction, téléphone, poste, et équipement/matériel pour le personnel et les membres du conseil, etc.).

1a. Décrivez la place qu’occupe l’organisme sur les plans national, provincial et local.

1b. Fournissez la date à laquelle l’organisme a été fondé ou la date de sa constitution.

2a. Décrivez le mandat de l’organisme, ses objectifs et ses principales activités.

2b. Décrivez la population ciblée de l’organisme.

3a. Inscrivez le nom et le titre de chacun des membres du conseil d’administration.

3b. Indiquez le nom et le titre du signataire autorisé pour l’accord de subvention.

4. Décrivez le mécanisme interne de responsabilisation de l’organisme.

5. Fournissez des renseignements détaillés sur les activités de mobilisation et d’échange de renseignements de l’organisme.

Initiatives de mobilisation

Donner des exemples d’activités de mobilisation, de communication ou de correspondance (p. ex. conseils, lettres, réunions) avec Sécurité publique Canada ou des organismes de son portefeuille (p. ex. GRC, SCC, CLCC) dans le but d’influencer l’élaboration de politiques ou les initiatives législatives.

Échange de renseignements

Fournir des exemples de renseignements (p. ex. outils, publications, leçons apprises) préparés et diffusés par l’organisme qui contribuent à améliorer les connaissances sur les questions liées aux services correctionnels, à la mise en liberté sous condition ou à la réinsertion sociale

6. Divulgation

 Non                   Oui, voir le document ci-joint pour les détails.

 Non                   Oui, voir le document ci-joint pour les détails.

 Non                   Oui, voir le document ci-joint pour les détails.

7. Accompagnez votre formulaire de demande rempli des renseignements suivants.

8. Déclaration et signature

Veuillez cocher les cases pour reconnaître les énoncés suivants :

L’organisme est à but non lucratif.

Je comprends que si cette demande est approuvée, l’organisme devra se conformer aux modalités du programme, ainsi qu’à celles de l’accord de subvention.

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Signature du représentant autorisé                                                         Date

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